obstrucción intestinal

 

OBSTRUCCION INTESTINAL

Definición

 

Es la interrupción del progreso en el transito del contenido intestinal debido un impedimento mecánico; se trata de un bloqueo intestinal que impide que se expulsen gases y heces por el recto.

Puede manifestarse por obstrucción simple, donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal, o por obstrucción con estrangulación, donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

El íleo es un trastorno caracterizado por la distensión intestinal secundaria a una disminución de la motilidad del musculo liso que lo conforma.

En cambio la pseudoobstrucción intestinal o síndrome de Ogilvie presenta distensión colónica, así como signos y síntomas de obstrucción pero con ausencia de factor mecánico causante, es decir ausencia de una obstrucción real, este padecimiento es frecuente en ancianos.

Epidemiologia

 

Esta patología se presenta con mayor frecuencia en ancianos (hasta 5 veces más que en jovenes). Dentro de los cuadros de abdomen agudo, uno de los más frecuentes es la oclusión intestinal, completa o incompleta, que constituye entre el 20-35% de los ingresos urgentes de las áreas quirúrgicas hospitalarias.

En México hasta el 58 % de los cuadros de obstrucción intestinal son por bridas y/o adherencias

 

Clasificación Etiologica

 

Puede deberse a causas extrínsecas como fibrosis o hernias, causas intrínsecas son muy raras en el intestino delgado.

 

Oclusión mecánica
Extraluminar: ·        Hernia. ·        Bridas adhesivas. ·        Torsión. ·        Vólvulo. ·        Invaginación. ·        Compresión extrínseca	Parietal: ·        Neoplasia ·        Diverticulitis ·        Hematoma parietal ·        Proceso inflamatorio	Intraluminar: ·        Impactación fecal ·        Cuerpo extraño ·        Bezoar ·        Parasitosis (anisakis…)
Neurógena
Íleo paralítico o adinámico: ·        Postquirúrgico ·        Peritonitis ·        Alteraciones metabólicas: uremia, coma diabético, mixedema, hipocaliemia. ·        Traumatismos, procesos abdominales inflamatorios (apendicitis, pancreatitis…).	·        Compromiso medular ·        Fármacos ·        RAO ·        Proceso retroperitoneal (pielonefritis litiasis ureteral, hematomas). ·        Enfermedades torácicas (neumonia basal, Fx costales, IAM).	Íleo espástico o dinámico: ·        Intoxicación por metales pesados. ·        Porfirias ·
Vascular
·        Embolia arterial ·        Trombosis venosa.

 

Clasificación topográfica
De intestino delgado		De intestino grueso
Altas: desde duodeno hasta primer asa yeyunal.	Bajas: desde el primer asa yeyunal hasta la válvula ileocecal.

 

Causas más frecuentes	Porcentaje de riesgo de estrangulamiento intestinal
a)     Bridas o adherencias postoperatorias (frecuentemente la cirugía en el área de colon sigmoides favorece su formación). Son bandas fibrosas entre órganos o entre órganos y la pared abdominal.	6 - 12 %
b)     Hernias complicadas de la pared abdominal anterior (frecuentemente la hernia inguinal, la cual tiene un riesgo de presentarse 3% en mujeres y 27 % en hombres, aumenta con la edad; su máxima incidencia es en hombres de 60 años).	35 %
c)     Tumores y neoplasias malignas (con mayor frecuencia el cáncer de ovario, estómago y colon).

Estrangulamiento intestinal: aquel que afecta la circulación sanguínea del segmento obstruido, existe isquemia (reversible) o necrosis (irreversible). Los datos clínicos que no haces sospechar son dolor continuo, fiebre, taquicardia, íleo secundario e irritación peritoneal (hipersensibilidad abdominal) y leucocitosis.

 

 

Neoplasias malignas del colon	Vólvulo del sigmoides	Diverticulitis aguda
Es considerada la principal causa de obstrucción intestinal baja. El 65 % de los casos de cáncer de colon se presenta distal al ángulo esplénico, es decir, en colon descendente y sigmoides. El cáncer del ciego tiene un cuadro clínico particular ya que no causa obstrucción de forma temprana por su amplio diámetro y la llegada alta del íleon, por eso su característica es la anemia crónica.	Es la segunda causa de obstrucción intestinal baja.  Es la torsión de un segmento de colon distal en su eje longitudinal que ocasiona obstrucción intestinal e isquemia. Se presenta cuando hay un asa fija a la pared en 2 puntos cercanos y el asa libre tiene gran longitud. El signo radiológico que lo identifica es la imagen en grano de café o en forma de U invertida.	Representa el 10 % de las causas de obstrucción intestinal baja. Es la causa más frecuente de estenosis benigna de colon. La Diverticulitis aguda de repetición lleva a la inflamación colonica aguda que se puede resolver con manejo conservador,su cicatrización produce contracción y estenosis fibrosa de colon.

ÍLEO METABOLICO Íleo paralitico es cuando no hay una verdadera interrupción del tránsito intestinal sino una detención o enlentecimiento.	OBSTRUCCIÓN MECÁNICA Cuando existe un obstáculo al paso del contenido intestinal, pudiendo acompañarse de compromiso vascular.
La peristalsis está ausente o muy  disminuida y no hay dolor tipo cólico.	Dolor abdominal tipo cólico por el incremento de la intensidad de la peristalsis para vencer la obstrucción.

Cuadro clínico de obstrucción intestinal baja

Dolor abdominal tipo cólico intermitente localizado en la proyección del sitio comprometido acompañado en ocasiones de borborigmos (oleadas), nauseas, vómito que puede ir desde alimentario, biliar hasta fecaloide, ausencia de salida de evacuaciones y gases por el recto (constipación), oliguria y distensión abdominal completa (timpanismo a la percusión). Signos de deshidratación. Alcalosis.

 

 

Existen dos cuadros clínicos que corresponden a entidades diferentes:

 

 

 

 

Fisiopatología

 

 El contenido intestinal normal tiene gases, secreciones intestinales y alimentos. A pesar de tener ayuno las secreciones (gástricas, biliares y pancreáticas) siguen acumulándose por lo que se congestiona el intestino y no se reabsorbe el contenido intestinal, lo que conlleva a las nauseas y vómito. La combinación de disminución de reabsorción e ingestión genera desequilibrio electrolítico lo cual puede generar insuficiencia renal o choque.

La obstrucción mecanica esta acompañada de distensión intestinal y acumulación de liquidos en la luz intestinal lo que genera un aumento en la presión intraluminal asi como aumenta la peristalsis, los ruidos hidroaéreos y dilución de aire. Cuando se excede la presión capilar y venosa de la pared intestinal, la absorción y drenaje linfático disminuyen. En este momento las bacterias entran a la circulación (traslocacion bacteriana), se presenta isquemia y puede generar septicemia y necrosis intestinal,lo que finalmente lleva a choque.

 

 

DIAGNOSTICO

Es muy importante identificar la causa de la obstrucción para poder dar el tratamiento adecuado.

En la exploración física se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:

a)     Inspección: cicatrices quirúrgicas abdominales, tumoraciones visibles, distensión abdominal asimétrica.

b)     Austcultación: aumento de ruidos hidroaéreos en oclusión mecánica y si están disminuidos o ausentes en oclusión neurogena o fase de agotamiento de oclusión mecánica.

c)     Palpación: examen de orificios herniarios y detección de organomegalias o tumores y sensibilidad abdominal.

d)     Tacto rectal: (obligatorio) para detectar extremo distal de invaginación, cuerpo extraño, fecaloma, tumor rectal. La presencia de heces en el tacto no descarta la oclusión intestinal.

Estudios de gabinete como:

Telerradiografía de tórax,

Radiografía simple de abdomen:

·        Niveles hidroaéreos horizontales coronados por una cámara gaseosa.

·        Cambio de posición de los gases dentro del intestino en las placas seriadas (indica ileo mecanico) o inmovilidad de los gases (indica ileo paralitico).

·        Localización de la distensión: central (intestino delgado) o marginal (colon).

·        Asa dilatada (proceso local, volvulo)

Radiografía de colon por enema abaja presión y control fluoroscopico:

·        Usar en casos sin irritación peritoneal.

·        Imagen en pico de ave, llama de vela o muela de cangrejo (en vólvulos, cáncer de colon e invaginación ileocecal).

La sigmoidoscopia se indicara de urgencia cuando se sospeche oclusión por afecciones del rectosigmoide incluido el vólvulo sigmoides.

Los estudios de laboratorio que ayudan a evaluar la obstrucción intestinal son la B.H en la que se puede observar hemoconcentración, leucocitosis con desviación a la izquierda, urea, creatinina,  EGO (aumento de la gravedad especifica), electrolitos séricos, elevación de la deshidrogenasa láctica, elevación de creatininfosfocinasa (CPK) y elevación de la proteína C reactiva (PCR), prueba de Imbert (cetonuria).

Tratamiento

 

1.         Reposición de líquidos y electrolíticos. Hidratación con cristaloides isotónicos, de  35 a 60 ml/kg/día y ajustar según PVC, estado cardiovascular, etc.

2.       Colocación de sonda nasogástrica con aspiración intermitente suave para mejorar la distensión abdominal, nauseas, vómito y prevenir broncoaspiración.

3.       La antibioticoterapia se indica cuando se decida el tratamiento quirúrgico o haya sospecha de estrangulamiento intestinal.

a.       Cefalosporinas de primera generación: cefazolina 500mg – 1gr. Admin. 1gr a intervalos de 6-8 horsa durante 7 -10 días, vigilar función renal.

b.       Aminoglucosidos: amikacina 500mg a 15 mg/kg, DU durante 7 – 10 días.

c.       Metronidazol: 500 mg – frasco- admin 1 frasco EV c/8 horas por 7 – 10 días.

4.       Catéter venoso central

5.       Diuresis horaria

6.      Gasometría y ionograma.

a.       Mantener parámetros vitales en:

                                                               i.      Presión arterial media >80 mmHg

                                                              ii.      F.C. < 100 x’.

                                                            iii.      GAP CO2 < 9 mmHg (PaCO2 – PIG CO2)

                                                            iv.      FIO2 > 0.4

                                                             v.      Diuresis < 30 ml/hr (sin diureticos)

INDICACIONES PARA CIRUGIA:

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

1.         Hernias complicadas de la pared abdominal. 2.       Compromiso vascular del segmento intestinal involucrado. 3.       Cuerpos extraños. 4.       Enteritis por radiación. 5.       Peritonitis y abdomen agudo. 6.      Persistencia del cuadro sin resolver por mas de 3 días. 7.      Drenaje gástrico demás de 500 ml al tercer día. 8.       Obstrucción completa del intestino delgado (sin evidencia de aire en el intestino grueso). 9.       CPK mayor a 130 UI/L.

1.         Liquido intraperitoneal libre 2.       Edema delmesenterio 3.       Intestino devascularizado en tomografía axial computarizada. 4.       Pacientes con cirugía abdominal dentro de las 6 semanas previas a la presentaciondel cuadro de obstrucción intestinal. 5.       Dolor abdominal en escala EVA > 4. 6.      Leucocitosis > 10 000/mm3. 7.      Proteína C reactiva > 75 mg/l.