CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Cambios genitales (locales)

• Útero:
• Aumenta el volumen y capacidad por hipertrofia de fibras musculares e hiperplasia de tejido conectivo.
• el útero cambia de un órgano no gestante de 30-60 g a un órgano de 700-1000 g; esto debido a la hipertrofia e hiperplasia del tejido muscular existente.
•  aumento importante en el flujo de sangre.  En el estado no grávido, el flujo sanguíneo uterino (FSU) es de aproximadamente 50 ml/min. Para la 28 semana de embarazo aumenta a 200 ml/min y al final del embarazo es de 500 ml/min.  musculatura uterina recibe aproximadamente un 20 % del flujo sanguíneo uterino total,  la placenta recibe el 80 %,  la placenta (con peso de 500 g) recibe 400 ml de sangre por minuto, o aproximadamente 80 ml de sangre por 100 g de tejido por minuto.
• Aumenta peso (hasta 1.5 kg)
• Cambia forma piriforme a oval
• Aumentan proteínas contráctiles.
• Endometrio a decidua.
• Vagina:
• Aumenta vascularización
• Coloración violácea del vestíbulo
• Aumenta su diámetro y longitud
• Aumenta de trasudación vaginal
• Engrosa el epitelio vaginal
• Aparecen células naviculares. (efecto de progesterona)
• pH se acidifica
• Trompas uterinas:
• Aumenta vascularización
• Modifican su dirección y situación topográfica
• Rectas y no contractiles
• Disminuyen células ciliadas
• Estroma--> reacción decidual<-- por progesterona y estrógenos.
• Ovarios:
• Aumentan de tamaño
• Ligamentos:

 

Cambios sistémicos:

• Hematológicos:
•  6a a 12a semana de gestación, el volumen eritrocítico y el plasma empiezan a incrementarse
• hemoglobina y el hematocrito disminuyen, sus valores son de 11-12 g/100ml y 32-38 %, respectivamente.
• Aumenta volumen circulante (a expensas del plasmático).
• Aumenta volumen eritrocitario pero hay hemodilución. --> (anemia fisiológica del embarazo)
• Aumenta fibrinógeno y factores de coagulación. El fibrinógeno aumenta de 250-300 mg/100 ml a alrededor de 400 mg/100 ml en el primer trimestre y hasta 480 mg/100 ml al término del embarazo
• s plaquetas  en  límites normales
•  cuenta de glóbulos blancos está elevada entre 8 000 y 12 000 células /mm3 y puede llegar hasta 20 000-30 000/mm3 (a causa de los granulocitos) durante el trabajo de parto.
•  niveles de proteína son bajos y promedian 6,5 g/100ml
•  el embarazo induce un estado de hipercoagulación con marcado incremento en la sangre total y niveles plasmáticos de fibrinógeno, factores VII, VIII, X y XII y productos de degradación de la fibrina.
• Colinesterasa sérica:
• disminución de la actividad de colinesterasa sérica en 60 % del normal durante el primer trimestre, manteniéndose hasta el término del embarazo, por lo que el tiempo de acción de la succinilcolina se prolonga.
• Cambios hepaticos:
•  deshidrogenasa láctica (DHL), bilirrubina sérica, alanin aminotransferasa (ALT, TGP), aspartato aminotransferasa (AST, TGO), y la fosfatasa alcalina aumentan durante la gestación (200-400 % debido a su producción placentaria). Las proteínas plasmáticas se encuentran disminuidas por dilución y el índice albúmina globulina está disminuido.
• colesterol sérico se eleva un 200 %.
•  vaciamiento biliar disminuye y la bilis tiende a ser concentrada.
•  Estos cambios predisponen a la gestante a la formación de cálculos biliares. 
• signos clínicos de enfermedad hepática como angiomas y eritema palmar
• Cardiovasculares:
• útero grávido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazón
• Horizontalización del eje cardiaco.
• Aumenta 25 g el corazón (hipertrofia).
• Aumenta el G.C. hasta 50% ( aumenta aun más durante el trabajo de parto y con cada contracción. El choque de la punta del corazón es en el 4° espacio intercostal izquierdo.
• En los rayos x el diámetro transverso parece agrandado.
•  aumenta aun más durante el trabajo de parto y con cada contracción. Aumenta el pulso
• Disminuye la resistencia periférica.
• Aumenta territorio capilar.
• T.A. normal o disminuida.
• Se crea una anemia por dilución, ya que la proporción del volumen plasmático con el volumen sanguíneo total aumenta proporcionalmente más que el volumen de células rojas.  Las concentraciones de hemoglobina varían de 11-12 g/100 ml al final del embarazo.
• La embarazada no debe dormir en decúbito supino por que pueden tener síndrome supino por compresión de la cava-aorta.
• Digestivos:
• Aumenta predisposición a caries.
• Épulis (gingivitis del embarazo).
• Disminuye la capacidad enzimática de la saliva (se hace mas espesa).
•  La salivación puede verse incrementada debido a la dificultad para la deglución y en asociación con náusea; el pH de la cavidad oral disminuye, por incremento de las cifras de progesterona.
•  encías pueden estar hiperémicas e hipertróficas, pueden sangrar facilmente,  puede ser debido a incremento de los estrógenos sistémicos y a  deficiencia de vitamina C
• Reflujo gastroesofágico causa pirosis. Este reflujo se puede deber al cambio de posición del estómago. Este reflujo se ve favorecido por presiones intraesofágicas menores e intragástricas mayores.  la velocidad y amplitud de las ondas peristálticas esofágicas están disminuidas.
• Desplazamiento del estómago hacia arriba.
• Disminuye secreción ácida (1° - 2° trimestre)
• Retardo del vaciamiento gástrico.  después de la 12 semana de gestación y la motilidad gástrica disminuye durante el trabajo de parto.
• Estreñimiento por compresión y la progesterona.  

• Respiratorios:
• A partir de la 4a semana hay cambios en los volúmenes y capacidades pulmonares. La ventilación aumenta durante el embarazo y hay un acortamiento de la respiración cuando este termina. La congestión nasal, cambios en la voz y síntomas de infección del tracto respiratorio superior son comunes por el edema en la faringe nasal y oral y en la tráquea (por congestión capilar de la mucosa).
•  El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un aumento compensatorio de 2 cm en los diámetros anteroposterior y transverso y un ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torácica se aumenta en 5 a 7 cm.
• Aumenta la F.R. por minuto (por que hay que oxigenar mas sangre). La causa del aumento de la ventilación por minuto es probablemente por estimulación del centro respiratorio debido a los altos niveles de progesterona.
• Como resultado de la hiperventilación del embarazo la PaCO2 baja y usualmente está en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la PaO2 está frecuentemente por encima de 100 mmHg. También como resultado de una PaCO2 disminuida, el pH se eleva al rango de 7,43-7,46 acompañado de una pérdida compensatoria de bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/litro. La disminución del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una disminución de la reserva de oxígeno y esto, unido a un aumento del consumo de O2 de un 20-35 %, provocan que la embarazada sea       extremadamente sensible a la hipoxia.
• Disminuye el volumen residual.

• Renales:
• (10 a 12a semanas). La pelvis renal, los cálices y los uréteres  se dilatan, un estado referido como "hidronefrosis fisiológica del embarazo". Se cree que se debe a la progesterona por sus propiedades musculo-relajante.
• La capacidad de la vejiga disminuye , lo que origina aumento de la frecuencia de micción. El control de la excreción de orina también se reduce según crece el útero, y causa pérdida de orina e incontinencia de esfuerzo.
•  flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular se elevan 50 a 60 %
• Los niveles de aldosterona aumentan originando elevación del agua y sodio corporales.  depuración de creatinina está elevada debido a un flujo sanguíneo renal y ritmo de filtración glomerular aumentados; por ello, los niveles séricos de creatinina (0,8 mg/dl) y nitrógeno de la urea (12 mg/dl) están disminuidos. La glucosuria (1-10 g/día) y proteinuria (<300 mg/día) no son patológicas en la paciente embarazada. La excreción de bicarbonato está aumentada en compensación de alcalosis respiratoria.
• Aumenta el Flujo plasmático renal.
• Aumenta la filtracion glomerular.
• Aumenta la depuración de sustancias nitrogenadas.
• Presión coloidosmótica Disminuye,  refleja principalmente la caída de la albúmina sérica.
• Dérmicos:
• Hiperpigmentación en pezones, vulva, ano, perineo, ombligo, línea alba, monte de venus y cara (cloasma). Por aumento de la secreción de HEM actuando la progesterona como activador. su causa es la hormona estimulante de los melanocitos
• Estrías en pared abdominal. En ocasiones en mamas.
• después del parto hay una pérdida impresionante de cabello (4a a 20a semana).
• Metabólicos:
• Aumenta metabolismo basal.
• Efecto diabetogénico (resistencia a la insulina por la SMT).
• Aumentan cuerpos cetónicos.
• Aumentan lípidos en sangre.
• Aumenta retención de sodio y agua.
• Tendencia a edema.
• Hipoprokeinemia.
• Endocrinológicos:
• Aumentan estrogenos y progesterona placentarios.
• Musculoesqueléticos:
• Hiperlordosis lumbar secundaria por Cambio centro de gravedad.  provoca incomodidad lumbar baja
•  relajación ligamentosa (causada por la relaxina), causando hipermovilidad de las articulaciones sacrococcígea y púbica. La sínfisis púbica se ensancha. Pueden  contribuir al dolor lumbar bajo
• Tendencia a esguinces ms ls
• Hipomagnesemia disfuncional --> calambres musculares.
• Cambios en el aparato ocular:
•  disminuye la presión intraocular, lo que se cree guarda relación con:
• Aumento de los niveles de progesterona. Presencia de relaxina. Menor producción de humor acuoso debido al aumento de secreción de gonadotropina coriónica humana.
• Cambios en el sistema nervioso central:
• El embarazo causa una disminución en los requerimientos anestésicos.  La progesterona tiene efectos sedantes y se eleva 20 veces durante el embarazo. 
•  un incremento en la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) provocado por el parto, puede contribuir a disminuir los requerimientos de anestésicos locales durante la anestesia espinal.
•  hormonas tienen actividad en el SNC o funcionan como neurotransmisiores (progesterona, endorfinas).
• a presión del LCR no cambia durante el embarazo. Sin embargo, durante la 2ª etapa del trabajo de parto cuando los esfuerzos de pujar son usados para ayudar en el proceso de expulsión, las presiones aumentan considerablemente.
• Aumento de peso:
• Normalmente 11 kg:
• Sangre nueva 2, útero 1.5, tejidos (grasa) 3, liquido extracelular 1, liquido amniótico 1, placenta .5 o 1, feto 2.
• Psicológicos:
• Fatiga, sueño, disminución del deseo sexual (hay mayor facilidad de alcanzar el orgasmo).
• Ambivalencia afectiva al embarazo.

 Bibliografia:

• Cambios fisiológicos durante el embarazo. Su importancia para el anestesiólogo. Medisur vol.9 no.5 Cienfuegos sep.-oct. 2011.
• Embarazo: diagnóstico, edad gestacional y  fecha del parto,  MEDISAN 2008;12(4)

   EFECTOS DE LA PROGESTERONA

La progesterona ejerce su acción principal a través del receptor de progesterona intracelular, aunque también existe un receptor unido a membrana denominado PGRMC1 y que es responsable de varias alteraciones de la fertilidad, aunque aun es poco difundido.​​​ Además, la progesterona es un antagonista muy potente del receptor de mineralcorticoides (el receptor de la aldosterona y otros mineralocorticoides). La progesterona previene la activación de los receptores de mineralcorticoides al unirse a estos receptores con una afinidad que supera incluso los de la aldosterona y otros corticosteroides, como el cortisol y la corticosterona.​ La progesterona tiene una serie de efectos fisiológicos que son amplificados en la presencia de estrógenos. Los estrógenos a través de los receptores de estrógenos regulan al alza la expresión génica de los receptores de progesterona.​ También, niveles elevados de progesterona reducen fuertemente la actividad de la aldosterona de retener sodio, resultando en natriuresis y una reducción en el volumen del líquido extracelular. Por otra parte, la abstinencia de progesterona es asociado con un aumento temporal en la retención de sodio (natriuresis reducido, con un incremento en el volumen del líquido extracelular) debido al incremento compensatorio en la producción de aldosterona, que lucha contra el bloqueo de los receptores de mineralocorticoides por los niveles previamente elevados de progesterona.​

Sistema nervioso

La progesterona, como la pregnenolona y dehidroepiandrosterona, pertenece al grupo de neuroesteroides. Puede ser sintetizado dentro del sistema nervioso central y también sirve como un precursor de otro importante neuroesteroide, la alopregnanolona. Los neuroesteroides afectan el funcionamiento de las sinapsis, son neuroprotectores, y afectan la mielinización.​ Son investigados por su potencial de mejorar la memoria y habilidad cognitiva. La progesterona afecta la regulación de los genes apoptóticos. Sus efectos como neuroesteroide funcionan predominantemente a través de la vía beta GSK-3, como un inhibidor. (Otros inhibidores beta GSK-3 incluyen estabilizadores del ánimo bipolares, litio y ácido valproico.)

Otros síndromes

•Eleva los niveles del factor de crecimiento epidérmico, un factor que a menudo es utilizado para inducir la proliferación, y se utiliza para mantener los cultivos de células madre. •Incrementa la temperatura central (función termogénica) durante la ovulación.​ •Reduce espasmos y relaja los músculos lisos. Los bronquios se amplían y la mucosa es regulada. (Los receptores de progesterona están ampliamente presentes en el tejido submucoso.) •Actúa como agente antiinflamatorio y regula la respuesta inmune. •Reduce la actividad de la vesícula biliar.​ •Puede que afecte la salud de las encías, aumentando el riesgo de gingivitis y caries dentales. •Parece evitar el cáncer de endometrio al regular los efectos del estrógeno.