SINDROME CLIMATÉRICO

OMS: La MENOPAUSIA es el cese de la menstruación, una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas; que sucede por atresia de los folículos ováricos y su capacidad de producir estrógenos ante el estímulo de las hormonas folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). Se presenta en mujeres entre los 45 y 55 años en México, se ha visto que aparece en promedio a los 48 años.

 

La transición a la menopausia es conocida como PERIMENOPAUSIA, y comprende unos pocos años antes del cese de la menstruación hasta un año después de ésta.

 

A los signos y síntomas que se presentan en esta transición se les denomina SÍNDROME CLIMATÉRICO (bochornos, alteraciones del ánimo, osteoporosis, aumento de riesgo cardiovascular y alteraciones genitourinarias). Climaterio proviene del griego climater que significa peldaños o escalones, haciendo  referencia a un periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva y se manifiesta 1 años antes aprox.

 

FISIOLOGÍA EN LA MENOPAUSIA:

• Al inicio de la menopausia se produce una disminución de los niveles de inhibina, hormona que regula a la baja la síntesis de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente bajos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos y, por ende, a ciclos menstruales de menor duración.
• Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de folículos ováricos y por esto desciende la producción de estrógenos.
• Es una retroalimentación negativa ya que al encontrarse disminuida la cantidad de estrógenos en el torrente sanguíneo (principalmente estradiol), el hipotálamo libera mas hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) para que la adenohipófisis reciba la señal de liberar mas FSH, pero el problema radica en que ya no hay folículos suficientes para la producción .
• En una mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el 17 beta estradiol, y en la menopausia es la estrona, esto por la deficiencia de células de la granulosa con capacidad para producir aromatasa para transformar la testosterona en estradiol y el aumento de conversión periférica (adipocitos) de la androstenediona (producidad por la capa reticular de la corteza suprarrenal), para su transformación en estrona.
• El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea.

 

CUADRO CLÍNICO:

 

Manifestaciones en la perimenopausia: cambios en el ciclo menstrual: algunas mujeres empiezan con polimenorrea, luego aparece oligomenorrea y finalmente aparece la amenorrea.

• Enfermedad cardiovascular: Aumenta el riesgo ya que en el hígado la disminución estrogénica hace que disminuya el colesterol ligado a HDL y disminuye el catabolismo del colesterol ligado a LDL, también existe mayor resistencia a la insulina. Además los estrógenos favorecen la liberación de ON y Prostaciclina (vasodilatación). 
• Osteoporosis: los estrógenos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento transformante beta en los osteoblastos, favoreciendo la reabsorción ósea. 
• Genitourinarios: por el deficit de estrógenos no hay formación de todas las capas celulares del epitelio vaginal, hay disminución de colágena, vascularización y secreción --> fragilidad de mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente. Hay cambios en la mucosa de la uretra y vagina. Todo esto lleva a la ATROFIA UROGENITAL que provoca sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria. 
• Psicológicos: Niveles de serotonina disminuyen en la menopausia, provocando cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño vigilia y disminución de la libido. Ansiedad, tristeza o sintomas depresivos, impaciencia, irritabilidad. 
• Bochornos: sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A)<-->disfunción del centro termorregulador en hipotálamo. Sensación de calor por vasodilatación periférica con aumento de flujo sanguíneo cutáneo.

 

TRATAMIENTO:

• FARMACOLÓGICO:
• Se iniciará si la paciente refiere síntomas, principalmente los vasomotores (bochornos).
• TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO: se inicia dentro de los primeros 10 años de la menopausia o mujeres menores de 60 años sin contraindicaciones. Se ha visto que en menopáusicas tempranas con THS por 5 años hay menor riesgo de efectos adversos. El mecanismo de acción de los estrógenos y progestágenos es la unión a receptores intracelulares, con efecto en la transcripción o represión génica. Las vías de administración de los estrógenos son oral, transdérmica, tópica (gel, cremas o tabletas). Es recomendable comenzar con dosis bajas; a menor dosis empleada, disminuyen los efectos adversos como sangrado vaginal y hay menor riesgo de tromboembolia venosa. La terapia combinada estrógenos y progestágenos se prescribe a px con útero intacto. El tiempo de prescripción aconsejado en la terapia combinada es menor a 3 años y la terapia estrogénica simple por 7 años. Hacer un seguimiento en los primeros 3 a 6 meses de terapia. 




ESQUEMAS DE TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA:

TERAPIA CÍCLICA	Estrógenos de  1- 25 días y progestágenos los últimos 10 - 14 días de haber iniciado estrógenos.
CÍCLICO- COMBINADO	Estrógenos de 1 -25 días + progestágenos de 1 - 25 días.
CONTINUO CÍCLICO	Estrógenos diariamente y progestágenos después de 14 días de haber iniciado los estrógenos por 14 días.
CONTINUO COMBINADO	Estrógeno + progestágeno diario sin descanso.
INTERMITENTE COMBINADO	Estrógenos diarios + progestágenos por 3 días con 3 días de descanso.

*nota: el progestágeno debe usarse entre 12 y 14 días al mes.

• Con las terapias cíclicas la paciente puede presentar sangrado endometrial.


• CONTRAINDICACIONES: Ca. De mama, condiciones malignas dependientes de estrógenos, cardiopatía isquémica, sangrado uterino anormal, hiperplasia endometrial, tromboembolismo venoso, enfermedad tromboembólica arterial, HTA no controlada, enfermedad hepática aguda e hipersensibilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO NO HORMONAL: con inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS)- paroxetina, venlafaxina y fluoxetina-. O con gabapentina que es un agonista del ácido gamma aminobutírico.

 

• NO FARMACOLÓGICO:
• Cambios en el estilo de vida: disminuir el consumo de grasas saturadas, evitar consumi de azúcares refinados, aumentar ingesta de fibra y agua, consumir adecuada cantidad de Ca y Vit. D, control de peso e IMC, hacer ejercicio aérobico por lo menos 30 min 3 veces a la semana, evitar alcohol y bebidas con cafeína, no fumar, evitar fitoestrógenos (camote, valeriana, lignanos, cumestanos).

 

Bibliografia:

1. Ana Paola Torres Jiménez, Climaterio y menopausia, Departamento de Integración de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Vol. 61, n° 2, 2018.
2. Alejandra Araya Gutierrez, Climaterio y posmenopausia: Aspectos educativos a considerar según la etapa del periodo, Ciencia y Enfermeria XII, 2006.