APENDICITIS AGUDA

Apendicitis Aguda

La apendicitis  aguda es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico, su prevalencia es mayor entre la 2ª y 4ª década de la vida debido a su fisiopatología.  Embriológicamente el apéndice es parte del ciego (donde se unenlas 3 tenias); histológicamente es similar al ciego tiene fibras  musculares  circulares y longotudinales, dentro de la capa submucosa existen folículos linfoides  los cuales predominan entre los 10 y 30 años de edad, después de estos años comienzan a disminuir y a partir de los 60 años están ausentes.

Tiene una longitud promedio de 5 – 10 cm con un grosor de 0.5 -1 cm. Hay diversas posiciones: retrocecal, retroileal, pélvica, cuadrante inferior derecho e izquierdo

Apendicitis aguda:

 Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa.

Apendicitis simple:

 Apéndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforación o absceso periapendicular.

COMO SE COMPORTA EL DOLOR EN LA APENDICITIS AGUDA

Dolor epigástrico (visceral) irradiado a periumbilical para finalmente localizarse en fosa iliaca derecha (somático, dolor peritoneal del sitio de localización de la inflamación), todo pasa en 24 horas y generalmente se acompaña de fiebre e irritación peritoneal. El dolor incrementa al caminar o toser. 

Estudio indicado en niños y adultos con sospecha de apendicitis y cuale son sus signos

 TOMOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN. (Estándar de oro) 

•     Distensión de la luz apendicular en incremento de su diámetro de 7 – 115 mm.
• b)   Líquido y gas intraluminal (neumatización del apéndice).
• c)   Grasa periapendicular heterogénea.
• d)   Inflamación periapendicular.
• e)   Flemón o absceso periapendicular.
• f)    Linfadenitis.

Cual es el signo mas importante en la exploración de apendicitis aguda

El signo de rebote o signo de Von Bloomberg.

En un cuadro infeccioso abdominal cuales son los microoganismos frecuentes aislados

Escherichia Coli y Bacteroides fragilis.

Que estudios de laboratorio son útiles para el diagnostico

 Biometría hemática la cual ha mostrado neutrofilia y bandemia.

Proteína C reactiva (PCR) mayor a 8 µcg/ml.

Radiografia de abdomen

El hallazgo patognomónico es el apendicolito (5-8%), otros hallazgos son gas en apéndice, íleo paralitico localizado, pérdida de la sombra cecal, borramiento del psoas derecho, escoliosis derecha, opacidad en fosa iliaca derecha, liquido o aire libre intraperitoneal.

Signos ultrasonogrÁficoS

a)  Apéndice no compresible.
b)   Diámetro (transverso) de 7 -15mm.
c)   Pared apendicular trabeculada y engrosada >2mm.
d)   Imagen tubular que termina en saco ciego.
e)   Imagen tubular aperistáltica.
f)    Hiperecogenicidad de la grasa periapendicular.
g)   Apendicolito.
h)   Liquido libre en la fosa iliaca derecha.
i)    Disminución de la vascularidad en el Doppler.

Que escalas se utilizan para el diagnóstico de apendicitis aguda

a) Escala de Alvarado

b) Escala de Solís Mena

c) Escala de respuesta inflamatoria por apendicitis (AIR)

d) Escala de Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA)

CUAL ES LA TASA DE PERFORACION EN APENDICITIS AGUDA

Es del 20 – 30 %, varia por el retraso a la llegada al hospital para valoración o enmascaramiento por medicamentos. Es más frecuente la perforación entre las 24 -72 horas de iniciado el dolor en adultos jóvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva.

APENDICITS AGUDA EN EL ADULTO MAYOR

En el adulto mayor es menos frecuente que se presente (3 – 10 %) y si llega a pasar no es un cuadro clínico clásico, ya que la respuesta inflamatoria local y generalizada así como las manifestaciones clínicas se ven disminuidas. En el caso de los adultos mayores la causa de dolor abdominal agudo con frecuencia son enfermedades biliares (litiasis vesicular), obstrucción intestinal, tumores y casusas vasculares (trombosis mesentérica), además se deben considerar padecimientos torácicos ya que algunas veces el dolor es referido.

Puede manifestarse de forma insidiosa con dolor constante poco intenso, temperatura normal o ligeramente elevada; el dolor se presenta frecuentemente de forma generalizada de larga duración (>3 días) con distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales, paralisis intestinal con meteorismo, masa palpable en cuadrante inferior derecho, escasa o nula defensa abdominal. Deterioro del estado general y cuadro confusional agudo se pueden presentar.

En cuanto a los valores de laboratorio se puede encontrar alteraciones hidroelectrolíticas y aumento de la creatinina. Entre los estudios que deben realizarse están: EGO, BH, electrolitos séricos, creatinina, RX simple de abdomen y tórax.

 

Apendicitis aguda en edad pediátrica

En los lactantes el epiplón es corto y no alcanza a envolver el apéndice inflamado o perforado por lo que se producen peritonitis mas severas; mientras menor sea la edad hay mayor riesgo de perforación del apéndice. Hay mayor incidencia en entre los 6 y 10 años de edad con una frecuencia de 4 por 1000 niños y una proporción de 2:1 en masculinos. Tiene una mortalidad del 0.1 -1 %, mas frecuente en neonatos y lactantes por la dificultad diagnostica.

Su presentación clínica es con dolor abdominal (difuso, horas después se localiza en CID y se hace continuo, con aumento progresivo hasta ser incapacitante o claudicante), [se puede indicar al paciente que tosa o salte y si duele en el CID indica irrtiacion peritoneal; náusea o vómito (se presenta después del dolor, con contenido gástrico, en caso que preceda el dolor puede ser por apéndice retrocecal ascendente) y fiebre (38.5 °C). En el paciente lactante su síntoma inicial suele ser diarrea (escasa y semiliquida). También se acompaña de mal estado general o datos de deshidratación. En algunas ocasiones pueden presentar anorexia, así como taquipnea y taquicardia (estos dos últimos denotan gravedad).  

En cuanto a los estudios de laboratorio se va a observar leucocitosis, neitrofilia e incremento de proteína C reactiva. Se puede indicar ultrasonido en caso de sospecha.

APENDICITIS EN LA PACIENTE EMBARAZADA

Se estima tiene una incidencia de 1 por cada 1500 embarazos, y es más frecuente en el segundo trimestre del embarazo. La pérdida fetal se presenta en el 3-5% de los embarazos y aumenta hasta el 20% cuando hay perforación del apéndice. En toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor abdominal se debe descartar embarazo. En caso de embarazo con dolor abdominal se debe descartar embarazo ectópico, salpingitis, amenaza de parto pretermino, etc.

El cuadro clínico se puede confundir con síntomas del embarazo (nausea, vómito y anorexia), el signo más confiable es el dolor periumbilical y en cuadrante (inferior) derecho, los signos que se pueden presentar en cuadros complicados son fiebre y taquicardia.

Se debe tomar en cuenta que con el crecimiento uterinoel apéndice y ciego se pueden mover 3 – 4 cm, por arriba de su localización normal. Respecto a los valores de laboratorio se debe considerar que en el embarazo la leucocitosis puede llegarhasta  16 000 omas durante el parto, la neutrofilia y bandas que la acompañan pueden apoyar el diagnosticoppero noes confirmatorio. La elevación de proteína C reactiva tampoco es confirmatoria.

Por lo tanto en paciente embarazadas el estudio de elección durante el 1° o 2° trimestre es el ultrasonido abdominal, si el cuadro es dudoso y la gestación es mayor a 20 semanas se puede realizar una tomografía computarizada helicoidal como prueba diagnostica.

Escala de Alvarado para diagnóstico de apendicitis
	manifestaciones	Valor
Síntomas	Migración del dolor	1
	Anorexia	1
	Náusea / vómito	1
Signos	Hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho.	2
	Rebote	1
	Temperatura elevada	1
Valores de laboratorio	Leucocitosis	2
	Cambio a la izquierda en la cuenta leucocitaria	1
5-6 puntos: Compatible.  6-7 puntos: Probable. 8-9 puntos: muy probable		Total de puntos 10

 

SIGNOS DE APENDICITIS

Signo de Aaron	Dolor/presión en epigastrio o tórax anterior al aplicar presión firme y persistente sobre el punto de McBurney (FID)
Signo de Bassler	Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca
Signo de Blumberg	Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal. dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha (irritación peritoneal)
Signo de Claybrook	Acentuación de los ruidos respiratorios y cardiacos en toda la pared abdominal (rotura de viscera abdominal)
Signo de Mannkopf	Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso (ausente si el paciente finge)
Signo del obturador	Dolor provocado en hipogastrio con la flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino derecho del abdomen (apéndice pelvica) (absceso pélvico o masa inflamatoria)
Signo del psoasilíaco	Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia (apendicitis con absceso retrocecal)
Signo de Rovsing	Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (la presión desplaza los gases desde el sigmoides a la region ileocecal y produce dolor por la distension del ciego)
Signo de Ten Horn	Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho
Signo de Dunphy	Incremento de dolor en fosa iliaca derecha con la tos
Signo del psoas	Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar flexion activa de la cadera derecha (levantar lapierna sin flexionar la rodilla,sugiere apéndice retrocecal)
Signo de Summer	Defensa involuntaria de los musculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.
Signo de Chase	Dolor en fosa iliaca derecha al hacer compresión en la region del colon transverso.
Signo de talo percusión	Dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal el elevar ligeramente el miembro pélvico y golpear ligeramente el talon.
Signo de Britar	Ascenso testicularderecho al hacer presión en fosa iliaca derecha
Signo de Llambias	Al hacer saltar el enfermo el dolor aumenta en la fosa iliaca derecha
Signo de San Martino y Yodice	La relajación del esfínter anal permite que desaparezcan los dolores reflejos y que solo permanezca el punto verdaderamente doloroso.
Signo de Chutro	Por contractura de los musculos hay desviación del ombligo hacia la fosa iliaca derecha
Signo de Cope	Sensibilidad en el apéndice al estirar el musculo psoas por extensión del miembro inferior
Signo de Rove	Dolor apendicular es precedido por dolor en epigastrio

PUNTOS DE APENDICITIS

Punto Mc Burney	Una línea imaginaria desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior, en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea
Punto de Morris	Punto doloroso en la unión del tercio medio con el tercio interno de la línea umbilico- espinalñ derecha (apéndice retroileal).
Punto de Lanz	Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del músculo recto anterior derecho (apéndice en hueco pelvico).
Punto de Lecene	Punto doloroso aproximadamente cm arriba y por fuera de la espina ileaca anterosuperior (apéndice retrocecal).

Maniobras

Maniobra de Klein	Con el paciente en decúbito dorsal se marca el punto abdominal mas doloros,se cambioa de posición al paciente a decúbito lateral izquierdo y se presiona nuevamente el opunto doloroso. Para apendicitis el punto doloroso sigue siendo el mismo y el paciente flexiona el miembro pélvico derecho, en Linfadenitis cambia el punto.
Maniobra de Alders	La misma maniobra anterior solo que diferencia eldolor uterino del apendicular.
Maniobra de Haussmann	Se presiona el punto de McBurney,se levanta el miembro inferior extendido hasta que forme unos 60°, el dolor aumenta en la apendicitis.

Tratamiento

Profilaxis Antibiótica

La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención de las complicaciones postoperatorias en los pacientes apendicectomizados, ya sea con una administración preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria, y se podría considerar una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia.

Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatorio con 2g de cefoxitina intravenosa en el momento de la inducción anestésica a todos los pacientes. Se utiliza la cefazolina (1-2 grs. IV) mas metronidazol (500 mgs IV) dosis única como profilaxis antibiótica.

En caso de no contar con cefazolina y cefoxitina se recomienda el uso de cefotaxima como antibiótico para la profilaxis antimicrobiana en apendicitis aguda y en caso de hipersensibilidad a este fármaco se utilizara la amikacina.

Apendicectomía Laparoscópica Comparada con Apendicectomía Abierta

Comparando la apendicectomía abierta con la laparoscópica, esta última puede reducir las complicaciones postoperatorias de infección de pared y el íleo paralítico en niños.

La apendicectomía laparoscópica está contraindicada en pacientes menores de 5 años de edad y en el adulto mayor. En el adulto mayor por las enfermedades concomitantes y los cambios fisiológicos(hemodinámicos y ventilatorios) que ocurren durante la insuflación del neumoperitoneo

En los contextos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y accesibles, se recomienda en líneas generales la utilización de laparoscopia y apendicectomías laparoscópica en todos los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla.

Escala Laparoscopic Apendicitis, LAPP:

1. ¿El mesenterio del apéndice está engrosado?
2. ¿El apéndice está engrosado?
3. ¿Los vasos de la serosa del apéndice están enrojecidos?
4. ¿Existen adherencias alrededor del apéndice? y
5. ¿Existe perforación o necrosis del apéndice?

Si la respuesta a una o más preguntas son afirmativas, está indicada la apendicectomía; si todas las respuestas son negativas, es recomendable no extirpar el apéndice. Esta escala alcanzó un valor predictivo positivo de 99 % y negativo de 100 % y es la primera que se reporta.

Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad

El tiempo de reincorporación laboral en Apendicectomía laparoscópica es de 1-2 semanas y en la Apendicectomía abierta es de 2-3 semanas.